Formularz zapisu

Pola obowiązkowe

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Osoba uczestnicząca ma skończone 18 lat?

Tak

Nie

UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego. Oświadczenia Rodzica/Opiekuna prawnego (proszę zaznaczyć jedno odpowiednie):

Oświadczam, że oboje rodziców/opiekunów prawnych wyraża zgodę na udział dziecka w zajęciach oraz na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez drugiego rodzica/opiekuna prawnego.

OŚWIADCZENIE JEDNEGO RODZICA Oświadczam, że będąc pouczona/y o treści art. 97 1) ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. 2019 poz. 2086 z późn. zm.), wyrażenie zgody na udział dziecka w zajęciach oraz na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez drugiego rodzica/opiekuna prawnego nie jest możliwe z przyczyn mi znanych bądź uzyskałam/em zgodę na przetwarzanie danych od drugiego rodzica/opiekuna prawnego. 1) Art. 97. § 1. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania. § 2. Jednakże o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie; w braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy.

Telefon kontaktowy

Adres email

Rok urodzenia uczestnika

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna

Adres e-mail rodzica/opiekuna

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka z CKDB oraz Klubów Kultury do domu po zajęciach. Jestem świadom/a, iż przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.

Tak

Nie

Dane wszystkich pełnoletnich osób upoważnionych do odbierania dziecka tj. imię i nazwisko oraz numer dowodu osobistego:

Przyjmuję do wiadomości, że dziecko mogą odbierać wyłącznie osoby, które zostały wymienione przy zapisach jako upoważnione przez rodzica. Pracownicy mają prawo sprawdzać dowody osobiste osób odbierających dzieci.

Tak

Szczególne zalecenia lub przeciwskazania w zakresie zapewnienia ochrony zdrowia i życia małoletniego dziecka, istotne dla instruktorów na przykład alergie leki itp.

Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach indywidualnych, co wiąże się z samodzielnym przebywaniem dziecka z instruktorem.

Tak

Pola dodatkowe

Numer Krakowskiej Karty Rodzinnej KK3+ (pole nieobowiązkowe)

Numer Karty Rodziny z Dzieckiem Niepełnosprawnym (pole nieobowiązkowe)

Data ważności KKR lub KKN (pole nieobowiązkowe)

Uwagi

Dodatkowe zgody

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z ogólną klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz/lub danych osobowych mojego dziecka, zamieszczonych w niniejszym formularzu, przez Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki z siedzibą w Krakowie przy ulicy Papierniczej 2 (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. a, b RODO)

Tak

Ogólna klauzula informacyjna. Pełna treść Ogólnej klauzuli informacyjnej oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych znajdują się pod adresem Link do ogólnej klauzuli informacyjnej

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej Organizatora

Tak

Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie przez filię Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki/Klub Kultury wizerunku uczestnika, wykonanego w trakcie zajęć w celach oraz jego prac artystycznych w celach dokumentacyjnych i promocyjnych, w materiałach promocyjnych, na stronie www, na portalu facebook.com, ulotkach lub plakatach.

Tak

Nie

Captcha

Czesław Miłosz… i Ty. Warsztaty plastyczno-literackie

Dane osoby uczestniczącej

Pola obowiązkowe

Pola dodatkowe

Dodatkowe zgody